Сообщение о побочной реакции или отсутствии эффективности при медицинском применении лекарственного средства (ЛС): |
Введите название лекарственного средства
|
ФИО пациента: |
Введите ФИО пациента
|
Страна, в которой произошел случай побочной реакции: |
Введите название страны
|
Возраст пациента: |
Введите возраст пациента
|
Пол |
Выберите пол
|
Категория побочной реакции: |
|
Описание побочной реакции: |
Введите описание побочной реакции
|
Дата начала побочной реакции: |
Укажите дату начала побочной реакции
|
Дата окончания побочной реакции: |
Укажите дату окончания побочной реакции
|
Последствие побочной реакции: |
|
Торговое название подозреваемого ЛС и МНН, лекарственная форма: |
Введите торговое название подозреваемого ЛС и МНН, лекарственная форма
|
Разовая доза и кратность приема подозреваемого ЛС: |
Укажите разовую дозу и кратность приема подозреваемого ЛС
|
Способ введения подозреваемого ЛС: |
Укажите способ введения подозреваемого ЛС
|
Показание для назначения подозреваемого ЛС: |
Укажите показание для назначения подозреваемого ЛС
|
Была ли отмена подозреваемого ЛС: |
Укажите, была ли отмена подозреваемого ЛС
|
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением побочной реакции: |
Укажите, cопровождалась ли отмена ЛС исчезновением побочной реакции
|
Было ли повторное назначение подозреваемого ЛС: |
Укажите, было ли повторное назначение подозреваемого ЛС
|
Отмечено ли возобновление побочной реакции после повторного назначения подозреваемого ЛС: * |
Укажите, отмечено ли возобновление побочной реакции после повторного назначения подозреваемого ЛС
|
Было ли снижение дозы подозреваемого ЛС: |
Укажите, было ли снижение дозы подозреваемого ЛС
|
Отмечено возобновление побочной реакции после снижения дозы подозреваемого ЛС: |
Укажите, отмечено возобновление побочной реакции после снижения дозы подозреваемого ЛС
|
Дата назначения подозреваемого ЛС (от /до): |
Укажите дату назначения подозреваемого ЛС:
|
Продолжительность терапии подозреваемого ЛС (от /до): |
Укажите продолжительность терапии подозреваемого ЛС:
|
Сопутствующие ЛС. (перечислить все) |
Добавить ЛС
|
Дата заполнения сообщения: |
Укажите дату заполнения сообщения:
|
Источник сообщения о побочной реакции: |
|
ФИО источника: |
Укажите ФИО источника:
|